自治区医保局曝光台2023年第五期曝光典型案例（5例）

一、平果市妇幼保健院违规使用医保基金案

2023年7月，自治区医疗保障基金飞行检查组对平果市妇幼保健院2022年1月至12月期间的医疗保障基金使用情况进行了现场检查。经平果市医保局根据飞行检查组移交线索进一步调查，平果市妇幼保健院存在重复收费、分解收费、超标准收费、串换项目、违反诊疗规范过度诊疗、财务管理不规范、DRG主要诊断（或手术）高套入组等问题。当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回平果市妇幼保健院违规使用的医保基金92.09万元；2.要求该院限期整改。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回。

二、大新县人民医院违规使用医保基金案

2023年7月，自治区医疗保障基金飞行检查组对大新县人民医院2022年1月至12月期间的医疗保障基金使用情况进行了现场检查。经大新县医保局根据飞行检查组移交线索进一步调查，大新县人民医院存在超标准收费、重复收费、串换项目、分解收费、违反诊疗规范过度诊疗、DRG高套入组、购销存管理不规范等问题。该案件由当地医保部门依据协议约定处理如下：1.依据协议约定，追回大新县人民医院违规使用的医保基金136.30万元；2.要求该院限期整改。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回。

三、北海市妇幼保健院违规使用医保基金案

2023年8月，自治区医疗保障基金飞行检查组对北海市妇幼保健院2022年1月至12月期间的医疗保障基金使用情况进行了现场检查。北海市妇幼保健院存在超医保限制范围用药、超标准收费、串换项目、重复收费、违反诊疗规范过度诊疗、购销存管理不规范及DRG方面问题等问题。当地医保部门处理如下：1.追回北海市妇幼保健院违规使用的医保基金31.94万元。2.择期约谈医院分管领导及医保工作负责人。目前，该院违规使用的医保基金正在追回中。

四、合浦县闸口镇卫生院违规使用医保基金案

2023年8月，自治区医疗保障基金飞行检查组对合浦县闸口镇卫生院2022年1月至12月期间的医疗保障基金使用情况进行了现场检查。合浦县闸口镇卫生院存在超标准收费、将不属于医保支付范围的纳入医保基金结算、串换项目、超医保支付范围用药等问题。当地医保部门处理如下：1.追回合浦县闸口镇卫生院违规使用的医保基金11.81万元。2.择期约谈医院分管领导及医保工作负责人。目前，该院违规使用的医保基金正在追回中。

五、桂林市灌阳县人民医院违规使用医保基金案

2023年8月，自治区医疗保障基金飞行检查组对桂林市灌阳县人民医院2022年1月至12月期间的医疗保障基金使用情况进行了现场检查。经灌阳县医保局根据飞行检查组移交线索进一步调查，桂林市灌阳县人民医院存在重复收费、违反诊疗规范、购销存管理不规范、DRG检查分解住院等问题。灌阳县医保局作出处理如下：1.依据协议约定，追回桂林市灌阳县人民医院违规使用的医保基金23.87万元；2.要求该院限期整改。目前，该院违规使用的医保基金正在追回中。