自治区医保局曝光台2021年第一期曝光典型案例（7例）

一、北海市海城区百姓人家大药房骗取医保基金案

根据群众投诉举报线索检查发现，北海市海城区百姓人家大药房存在伪造虚假凭证兑换现金、摆放违规物品等违规行为。北海市医疗保障事业管理中心根据《北海市职工基本医疗保险定点零售药店服务协议（2020年单体）》规定第二十六条第四点规定，全额扣减该药店违规医保费用71847.05元，并向社会公布；解除定点零售药店服务协议，解除时间自发文之日起，三年内不再受理定点零售药店申请。

二、钦州福禄寿医护院骗取医保基金案

经钦南区医疗保障事业管理中心调查，钦州福禄寿医护院存在诱导轻症老人住院治病、过度检查和过度医疗、套项目收费、虚记收费、擅自提取住院病人个人账户内的钱支付医疗费用却不详告病人等违规行为。钦南区医疗保障事业管理中心根据《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅关于印发广西基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（桂人社发〔2017〕8号）第十八条、第十九条和钦州市人力资源和社会保障局《关于加强民营医保定点医疗机构监督管理的通知》（钦人社发〔2018〕46号）第二条、《钦州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》（2019年度）第二十一条、第五十八条有关规定，对该院医保违规行为作出终止钦州福禄寿医护院定点服务协议，并向社会公布，自终止定点服务协议之日起，2年内不得申请定点医疗机构服务协议和拒付医保违规费用388357.8元的处理。

三、凤山中山医院骗取医保基金案

经河池市医疗保障局调查，凤山中山医院存在以免费接送、免费吃住诱导参保人住院治疗，低指征住院，虚假住院，虚构治疗，过度治疗等违规行为。河池市医疗保障局根据《河池市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第六十八条的有关规定，对凤山中山医院欺诈骗保的行为进行全市通报批评，暂停该院服务协议90日，责令该院立即针对存在问题进行整改；拒付本次核查发现的违规费用548087.55元。同时将该院列为2020年度服务质量考评不合格单位，按规定在2020年医疗服务质量年度考核后扣除相应的质量保证金。

四、参保人黄某某及其家属骗取医保基金案

经横县医保局、横县公安局调查，参保人黄某某于2018年8月与第三方发生交通事故并造成受伤，但却以“骑车在路上跌伤全身多处疼痛、流血2小时余”为主诉于到当地某医院住院治疗；黄某某家属以“骑电动车带小孩买药回家路上由于天黑路滑摔倒致全身多处严重受伤”为由为黄某某申请医保意外伤害补偿，并于出院时在医院通过直接结算的方式获得医保报销。后黄某某又以“颌骨骨折术后1年半入院取除骨折内固定装置”为主诉到当地某医院治疗，实际系此前发生交通事故的后续治疗，并以“开电车从田地收工回家路上跌倒致严重受伤”为由申请医保意外伤害补偿，于出院时在医院通过直接结算的方式获得医保报销。横县医保局根据《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、第九十四条及全国人民代表大会常务委员会关于《中华人民共和国刑法》第二百六十六条的有关规定，责令黄某某及其家属退回医保基金18147.40元，并按照《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》有关规定，向横县公安局移送《涉嫌犯罪案件移送函》及案卷线索材料，同时抄送横县人民检察院。

五、桂林市龙昌药品连锁有限公司资源县仁安药店和资源县瓜里乡仁翔药店违规使用医保基金案

经资源县医疗保障局调查，资源县仁安药店和资源县瓜里乡仁翔药店分别存在违规为非定点服务机构资源县鼎丰药店、资源县仁康药店使用基本医疗保险基金进行医保结算的违规行为。资源县医疗保障局根据《资源县基本医疗保险定点零售药店服务协议》第二十五条、第二十一条规定，对资源县仁安药店和资源县瓜里乡仁翔药店作出终止服务协议且2年内不再签订服务协议的处理，同时分别拒付上述两家药店违规医保基金694元和16944.8元。

六、贺州广济骨科医院违规使用医保基金案

经贺州市医疗保障事业管理中心调查，贺州广济骨科医院存在诱导参保人员住院的违规行为。贺州市医疗保障事业管理中心根据《贺州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第八十条第一款第十六项“以各种手段，诱导参保人员进行住院治疗，且参保人员仅需承担少量或无需承担任何医疗费用的”的规定，暂停贺州广济骨科医院服务协议3个月，责令该医院将违规使用的医保资金810625.20元清退至医保基金指定账户。

七、贺州荣顺医院违规使用医保基金案

经贺州市医疗保障事业管理中心调查，贺州荣顺医院存在串换医疗项目、诱导参保人员住院等违规行为。贺州市医疗保障事业管理中心根据《贺州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议》第八十条第一款第五项“将基本医疗保险范围之外的医疗费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基本医疗保险基金的”和第八十条第一款第十六项“以各种手段，诱导参保人员进行住院治疗，且参保人员仅需承担少量或无需承担任何医疗费用的”的规定，暂停贺州荣顺医院服务协议3个月，责令该医院将违规使用的医保资金1114607.24元清退至医保基金指定账户。