各级医疗保障部门认真学习贯彻党的二十届三中全会精神（一）

党的二十届三中全会召开以来，全区各级医疗保障部门把学习好贯彻好全会精神作为当前和今后一个时期的重大政治任务，全力推动医疗保障各项工作落地见效。

南宁市医保局深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，始终保持医保基金监管高压态势，看好管住人民群众“看病钱”“救命钱”。强化信息技术创新监管。完善南宁市本地智能审核和监控知识库、规则库，引导医院规范使用医保基金。截至2024年10月，南宁市智能监管子系统使用的规则共有257条，全市各级医保部门通过智能监管子系统追回医保基金2092.32万元。强化部门联动协同监管。牵头联合法院、检察院、公安等6部门印发《2024年全市医保基金违法违规问题专项整治工作方案的通知》。落实医保基金监管联席会议制度，联合随机抽查，会商反馈。强化行刑、行纪衔接，对发现的涉嫌骗取医保基金案件线索分别移交公安和纪检部门。强化宣传警示助力监管。开展基金监管“集中宣传月”，累计发放宣传资料16.23万份，接受群众咨询7763余人次。召开全市定点零售药店警示教育会，处理违规使用医保基金的定点零售药店，对套取医保基金行为形成有效震慑。

柳州市医保局把学习贯彻党的二十届三中全会精神作为重要政治任务，在传达学习、组织推动、宣传动员、贯彻落实上下足功夫，不断推动学习宣传贯彻党的二十届三中全会精神走深走实。一是及时传达学习。召开局党组扩大会议及党组中心组理论学习会议及时传达学习党的二十届三中全会精神，引导系统干部统一思想认识，以实干实绩推动党的二十届三中全会精神在医保系统落地落实。二是强化组织推动。采取集中轮训、专题培训等方式，充分利用辅导读本、辅导百问等学习资料，学习强国、八桂先锋、青年大学习等网络媒体学习平台，引导党员干部认真读原文悟原理，深刻把握全会精神实质和丰富内涵，推动学习往深里走、往实里走、往心里走。三是加强宣传引导。采取“线上+线下”方式，充分利用局门户网站，微信公众号等线上平台围绕党的二十届三中全会提出的重大决策部署进行宣传。组建医保“讲师团”，开展专题培训，掀起“以学赶超，以学促干”的热潮。四是推动贯彻落实。全面对标对表党的二十届三中全会作出的重大部署，持续推进药品和医用耗材集中带量采购提质扩面，深化以DRG付费为主的多元复合式医保支付方式改革。深入推进“医银合作”“医医合作”“医校合作”，打通便民服务“最后一公里”。进一步推进医保码全流程应用，提升医保支付的智能化与普适性，让群众“获得感”成色更足，促进党的二十届三中全会精神在柳州医保系统落地生根。

梧州市医保局深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，加强医保基金监管。作为医保反欺诈大数据应用监管试点城市，梧州市医保局构建了以全病历数据为基础、人工智能技术为支撑的DRG反欺诈大数据应用监管模型，目前已建立了低标准入院、费用转嫁、分解住院和低码高编57个ADRG核心病组等模块，覆盖全市27家二级以上定点医疗机构。监管模型与医疗机构HIS系统对接，采集患者全病历数据，利用人工智能技术解析病历信息，关联审核医保结算清单与原始病历数据，从“源头”判定DRG支付合理性，识别疑点数据，在线完成智能审核、人工复核和结果反馈，实现常态化、全覆盖、高效精准的DRG监管。模型上线后，仅用3天时间就完成了2024年1-3月9.7万份病历的审核，每份病历审核耗时不到3秒，问题检出率达到8%，整体阳性率达到50%以上，低码高编模块阳性率更是达到92.5%，确认违规医保基金达430万元，查出违规金额占27家医院1-3月DRG统筹支付金额的1%。

贺州市医保局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十届三中全会精神，全面推进本市医疗保障便民服务“微改革”，助推贺州医疗保障事业高质量发展。一是“坐等申请”变“主动提醒”。通过上线系统“主动提醒”功能，实现医保服务精准推送、精细管理、精心服务，为参保单位和群众提供优质高效的政务新体验。目前系统已实现灵活就业人员职工医保断保提醒等17个提醒事项的上线工作，共发出主动提醒服务12万人次。二是应用OCR智能零星报销系统提高审核效率。为缓解零星报销集中期经办压力，提高审核效率，贺州市医保局正式上线OCR智能零星报销系统，大幅度提升了零星报销的工作效率。截至目前，全市成功完成880人次待遇审核，覆盖普通门诊、急诊留观、普通住院等医保结算场景。三是实现重大疾病门诊特殊慢性病待遇资格认定“在院办”。贺州市医保局积极按照“最少必须”原则简化肾透析、恶性肿瘤门诊治疗等6个病种门特慢待遇资格认定流程，大幅缩短门特慢待遇资格认定的审批时限，推进重大疾病门特慢资格认定“在院办”，实现住院待遇和门慢待遇无缝衔接。目前我市已有13家定点医疗机构实现了门慢待遇资格认定“在院办”。