自治区医保局曝光台2024年第二期曝光典型案例（4例）

一、贺州市钟山陶氏爱心精神病医院违法违规使用医保基金案

2023年11月，贺州市钟山县医保局根据日常检查线索调查后发现，钟山陶氏爱心精神病医院存在违反诊疗规范过度诊疗、超标准收费等问题，共涉及违法违规使用医保基金10592.17元。钟山县医保局依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《贺州市医疗保障定点医疗机构服务协议》等有关规定，对钟山陶氏爱心精神病医院作出如下处理：1.追回该院违规使用的医保基金10592.17元；2.依法处以1.5倍行政罚款15888.25元；3.责令该院加强医保管理，对存在的问题限期整改；4.相关违法违纪线索移交当地纪检监察机关及卫生健康部门进一步处理。目前，该院违法违规使用的医保基金10592.17元已全部追回，行政罚款15888.25元已全部缴纳。

二、来宾市忻城县思练镇村医莫某红欺诈骗保案

2023年11月，来宾市忻城县医保局接到群众反映其本人以及家人医保账户被盗用的线索后，立即成立调查组对举报线索开展调查核实。经查，发现忻城县思练镇村医莫某红在就职于宿邓村卫生室和桥头村卫生室时，存在冒用他人身份信息进行医保结算，以及未核验参保人员医保凭证造成被他人冒名就医等违规情形，共造成医保基金损失5504.05元。忻城县医保部门依据《2023年来宾市医疗保障定点医疗机构服务协议》等有关规定，对村医莫某红作出如下处理：1.约谈，要求其对存在问题进行限期整改；2.将有关情况在全县范围内进行通报；3.追回违规医保基金5504.05元；4.暂停医保服务资格6个月；5.将相关案件线索移交当地公安机关。目前，违法违规使用的医保基金5504.05元已全部追回。

三、贵港市覃塘区大岭乡大岭村卫生室违法违规使用医保基金案

2023年11月，贵港市覃塘区医保局检查组进行医保基金监管现场监督检查时发现，覃塘区大岭乡大岭村卫生室存在通过分解处方等方式违法违规使用医保基金的行为，共造成医疗保障基金损失42605元。覃塘区医保局依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，对覃塘区大岭乡大岭村卫生室作出如下处理：1.追回该院违法违规使用的医保基金42605元；2.处以造成医保基金损失的4倍即170420元行政罚款；3.暂停该卫生室10个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。目前，损失的医保基金42605元已追回，行政罚款170420元已全部缴纳。

四、玉林市兴业县石南镇南乡村卫生室违法违规使用医保基金案

2024年4月，玉林市兴业县医保中心在日常监管时发现兴业县石南镇南乡村卫生室存在医保数据异常问题，并将相关线索移交兴业县医保局。兴业县医保局随即对兴业县石南镇南乡村卫生室进行调查后发现，该卫生室通过分解患者处方于不同时间录入医保系统，造成该卫生室收取一般诊疗费的次数多于患者实际到该卫生室就诊次数，从而多收取医保基金支付部分的一般诊疗费，共涉及违法违规使用医保基金13601元。兴业县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，对兴业县石南镇南乡村卫生室作出如下处理：1.追回医保基金13601元；2.行政罚款13601元；3.责令该卫生室于2024年6月30日前改正。目前，该卫生院已完成问题整改，违法违规使用的医保基金13601元已全部追回，行政罚款13601元已全部缴纳。