自治区医保局曝光台2025年第一期曝光典型案例（4例）

一、柳州市鹿寨瑞健医院串换收费、违反诊疗常规开展诊疗等违规行为

2025年6月，自治区医保局通过飞行检查发现柳州市鹿寨瑞健医院存在欺诈骗保、一般违规和内部管理3大类问题，共涉及违法违规使用医保基金265.78万元。柳州市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，对鹿寨瑞健医院作出如下处理：1.追回全部医保基金损失；2.对该院三位具体责任人支付资格计6分处理；3.对该院处以虚构医药服务涉及金额4倍即56301.60元的罚款；4.暂停责任科室10个月涉及医保基金使用的医药服务。5.移交该院违法违规线索至县卫健局、市场监管局调查处置。目前，该院违法违规使用的医保基金265.78万元已全部追回，行政罚款56301.60元已全部缴纳。

二、柳州三江和平乡卫生院欺诈骗保案

近期，柳州市医疗保障局通过动态监测和数据筛查，发现三江和平乡卫生院存在篡改检验结果套取医保基金的行为。涉及191份病历，205张检验单，共涉及违法违规使用医保基金16.49万元。柳州市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，对三江和平乡卫生院作出如下处理：1.对该卫生院领导班子进行严格约谈；2.责令该乡镇卫生院全额退还非法套取的医保基金16.49万元；3.处以两倍罚款约32.98万元，合计追罚49.47万元；4.将案件移送至纪检部门和卫健部门。目前，该院违法违规使用的医保基金16.49万元已全部追回，考虑到该院实际情况，行政罚款49.47万元予以分期缴纳，目前已缴纳罚款14万元。

三、百色那坡博爱医院、百色德保新兴医院高频高额住院违法违规行为

    （一）那坡博爱医院

近期，百色市医保部门在工作中发现：陈某玉，特殊困难人群，因背痛、神经根型腰椎病、肺炎、胃炎、老年性白内障等疾病，于2023年1月至2024年10月期间高频住院达17次，均为那坡博爱医院提供车辆接送，到院每次住院只需缴纳5元挂号费，每天收取13元的伙食费，出院不需缴纳任何费用。百色市医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等有关规定，对那坡博爱医院作出如下处理：1.将那坡博爱医院涉嫌欺诈骗保线索移交公安机关，公安机关已于2024年9月立案侦查；2.百色市医保部门于2024年11月4日解除该院医保服务协议。目前，该院法人及相关负责人已被公安机关逮捕，医院已停业解散。

（二）德保新兴医院

近期，百色市医保部门在工作中发现：德保新兴医院收治一名患者住院3次均有车辆上门接送的情况，涉嫌诱导住院。相关线索已移交公安机关。医保部门在本次检查中发现个别职业中介人诱导智力迟滞人员不合理住院、农村特困人员的监护人监管缺位，患者被动住院、部分医生没有严格掌握入院指征，轻症入院情形突出等问题。下一步，将开展农村特困人员住院专项治理，严厉打击“诱导住院”“虚假住院”等违法违规行为。要求各定点医疗机构举一反三，全面进行自查自纠，积极整改。

四、北海赋康医院违规使用医保基金典型案例

近期，北海市医疗保障局在工作中发现，北海赋康医院存在分解收取“椎管内置管术”费用、串换收取“烫熨治疗”费用、超标准收取“中换药”费用、超标准收取“白内障超声乳化摘除术（超声乳化刀）”费用、重复收取“血清间接胆红素测定”费用等问题。涉及违规使用医保基金128924.31元。北海市医疗保障局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，对北海赋康医院作出如下处理：1.追回医保基金128924.31元；2.处造成损失的医保基金的1倍罚款128924.31元。目前，该院违法违规使用的医保基金128924.31元已全部追回，行政罚款128924.31元已全部缴纳。