自治区医保局曝光台2025年第二期曝光典型案例（5例）

一、防城港市第一人民医院串换项目收费案

2024年12月6日，防城港市医保局收到市审计局移送防城港市第一人民医院串换项目收费案。经查，防城港市第一人民医院在2021年5月1日至2023年1月20日期间，将不属于医保基金支付范围的乳酸脱氢酶同工酶1（化学抑制-乳酸底物法）检测串换成医保支付范围的血清乳酸脱氢酶同工酶电泳分析法进行收费，涉及违规使用医保基金的金额为22.04万元。防城港市医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，对防城港市第一人民医院做出如下行政处罚：1.追回违规使用医保基金22.04万元；2.处罚4.41万元。2025年3月，违规使用的医保基金22.04万元已全部追回，罚款4.41万元已依法上缴国库，并已将相关材料移送市纪委。

二、上思康达医院串换收费，虚构医疗服务项目，协助他人冒名就医，伪造医学文书案

近期，上思县医保局在工作中发现，上思康达医院存在串换收取红光治疗费用、串换收取“大换药”费用、虚构DR、CT检查项目收费、协助他人冒名就医、伪造胃镜检查报告单等行为，涉及违规使用医保基金1.76万元。2025年1月，上思县医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，对上思康达医院做如下处理：1.约谈该单位主要负责人；2.责令该单位退回违法违规使用的医保基金1.76万元；3.处罚3.16万元，罚款金额依法上缴国库。目前，该院违法违规使用的医保基金1.76万元已全部追回，行政罚款3.16万元已全部缴纳。

三、梧州市杰迅大药房有限公司蒙山一店盗刷医保卡违规使用医保基金案

近期，梧州市蒙山县医保经办机构在2025年度全覆盖随机现场检查中发现，梧州市杰迅大药房有限公司蒙山一店存在医保结算单信息与开具处方单信息不一致的违规行为，违反实名就医购药规定，药店工作人员用非本人的姓名开具处方，再由购药人进行个人账户结算，涉及违规使用医保基金30076.4元，均为个人账户支付。蒙山县医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，对梧州市杰迅大药房有限公司蒙山一店如下处理：1.追回违规使用的医保基金30076.4元；2.对该药店药品经营许可证主要负责人、执业中药师姚某媚支付资格记3分处理；3.约谈该药店的质量负责人和医保专员；4.限期整改、通报处理；5.中止协议3个月（2025年7月1日至2025年9月30日）。目前已违规使用的医保基金30076.4元已全部追回。

四、贺州市中医医院超药品适应症使用医保基金案

2025年1月，贺州市医保部门依据疑点线索开展核查，发现贺州市中医医院存在104条超药品适应症（安宫牛黄丸）使用医保基金问题，造成医保基金损失9412.56元。经核查，该院医师蒋某某、秦某某、关某某对以上问题负相关责任。贺州市医保部门依据《贺州市医疗保障定点医疗机构服务协议（2024 年）》等规定，对贺州市中医医院做如下处理：1.追回违规使用的医保基金9412.56元；2.对三位责任人员医保支付资格采取“驾照式记分”管理；3.约谈贺州市中医医院主要负责人；4.责令单位对存在问题限期一个月整改。目前，违规使用的医保基金9412.56元已全部追回。

五、南宁市上林县关于药品追溯码重复医保结算案

近期，上林县医保局根据疑点线索开展实地核查，发现广西金恩大药房有限公司上林澄洲康路大药房通过非正规途径采购“速效救心丸”，将已结算的药品追溯码涂抹后上架销售，存在销售医保基金支付的“回流药”情况。检查还发现该药店存在将非医保药品串换成医保药品进行医保结算、虚假上传、串换上传药械追溯码信息、未核验人员身份信息等违规行为，涉及医保基金3667元。上林县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，对金恩大药房有限公司上林澄洲康路大药房做出如下处理：1.追回违规使用医保基金3667元；2.另处违约金4041.75元；3.解除医保服务协议。目前，违规使用医保基金3667元已全部追回。