服务指南 | 广西门诊特殊慢性病待遇资格认定服务指南

为更好地保障参保人员的基本医疗需求，减轻门诊特殊慢性病患者的医疗费用负担，结合我区基本医疗保险实际发展水平，自治区医保局印发了《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病管理办法》，2022年6月1日起施行。那么，让我们一起具体了解一下参保人应该如何申请办理门慢待遇资格吧！

哪些病种可以申请门诊特殊慢性病待遇资格呢？

门诊特殊慢性病病种有38种，分别为冠心病、高血压（非高危、高危组）（职工医保无高血压非高危组病种）、糖尿病、甲状腺功能亢进症、慢性肝炎治疗巩固期、慢性阻塞性肺疾病、银屑病、严重精神障碍、类风湿性关节炎、脑血管病后遗症、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合征、慢性充血性心衰、肝硬化、结核（活动期）、再生障碍性贫血、肾病综合征、癫痫、脑瘫、重症肌无力、风湿性心脏病、肺源性心脏病、强直性脊柱炎、甲状腺功能减退症、重型和中间型地中海贫血、血友病、慢性肾功能不全（非肾透析）、肾透析、恶性肿瘤门诊治疗、器官移植抗排异治疗、耐药性结核病、肺动脉高压、阿尔茨海默病、艾滋病、原发性免疫性血小板减少症、心房颤动、支气管哮喘（限中度及以上）、抑郁症（限重度）。

申报需要什么材料呢？

（一）医保电子凭证或有效身份证件或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证）；

（二）《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病申报表》原件1份；

（三）近两年病史资料（含门诊病历或出入院记录、疾病证明书、既往手术记录）复印件1份；

（四）有确诊意义的检查资料复印件1份（其中带*号为必要材料，其余为辅助材料）,复印件各1份。

一、冠心病

*提供以下其中之一：

1. 冠状动脉造影或冠脉CTA检查报告；

2. 心电图检查阳性报告。

二、高血压病（非高危／高危组）

（一）高血压病（非高危）

*1.检查结果报告：非同日三次诊室血压记录。

（二）高血压病（高危组）

*非同日三次诊室血压记录。同时符合病史及检查化验条件中任何一条及诊断标准。

（1）心电图或心脏彩超检查报告提示左室肥大；

（2）肾功能（SCr、BUN）检查报告提示肾功能不全；

（3）有糖尿病史或中风病史；

（4）眼底检查报告提示眼底动脉硬化或狭窄；

（5）头颅CT或头颅MRI检查报告提示脑梗死或出血；

（6）胸部X线检查提示心影增大。

三、糖尿病

*1. 两次静脉血糖检查报告:空腹、随机血糖以及糖耐量后2小时血糖；

*2. 糖化血红蛋白。                          

四、甲状腺功能亢进症

*1. 甲状腺功能（血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）检查报告；促甲状腺受体抗体（TRAb）、甲状腺过氧代物酶抗体（TPOAb）检查报告；

2. 甲状腺B超。

五、慢性肝炎治疗巩固期

*1. 乙肝两对半或丙肝抗体检查报告；

*2. 肝炎病毒检查报告（HBV-DNA、HCV-RNA）；

*3. 肝功能检测报告；

*4. 肝脏B超或CT或MRI等影像学报告；

5. 肝组织病理检查报告或肝纤维化无创检查；

6. 凝血功能、血常规检查报告。

六、慢性阻塞性肺疾病

*1. 胸部X线或CT等影像学检查报告；

*2. 肺功能检查报告（如年老体弱无法配合检查可不提供）。 

七、银屑病

*皮肤组织病理检查报告。 

八、严重精神障碍

参照ICD-10精神与行为障碍分类

（一）精神分裂症

*（1）阳性症状量表（SAPS）；

*（2）阴性症状量表（SANS）；

*（3）阳性和阴性症状量表（PANSS）；

注：若无（1）、（2）两项报告有（3）亦可

*（4）明尼苏达多项人格测验或埃森克人格测定等心理测验结果；

*（5）躁狂量表；

（6）血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。

（二）偏执性精神障碍

*（1）阳性症状量表（SAPS）；

*（2）阴性症状量表（SANS）；

*（3）阳性和阴性症状量表（PANSS）；

注：若无（1）、（2）两项报告有（3）亦可

*（4）躁狂量表；

*（5）症状自评量表SCL90；

*（6）明尼苏达多项人格测验或埃克森人格测定等心理测验结果；

（7）血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。

（三）分裂情感性障碍

*（1）阳性症状量表（SAPS）；

*（2）阴性症状量表（SANS）；

*（3）阳性和阴性症状量表（PANSS）；

注：若无（1）、（2）两项报告有（3）亦可

*（4）躁狂量表；

*（5）症状自评量表SCL90；

*（6）明尼苏达多项人格测验或埃克森人格测定等心理测验结果；

（7）血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。                           

（四）双相情感障碍

*（1）抑郁自评量表；

*（2）焦虑自评量表；

*（3）躁狂量表；

*（4）症状自评量表SCL90；

*（5）明尼苏达多项人格测验或埃克森人格测定等心理测验结果；

（6）血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT等辅助检查报告。

（五）癫痫所致精神障碍

*（1）脑电图；

*（2）头颅CT或MRI；

*（3）抑郁自评量表；

*（4）焦虑自评量表；

*（5）躁狂量表；

*（6）症状自评量表SCL90等心理测验结果；

（7）脑脊液检查、血常规、肝肾功能、心电图等辅助检查报告。

（六）精神发育迟滞伴发精神障碍

*（1）韦氏智力量表；

*（2）社会功能缺陷筛查量表；

*（3）日常生活能力量表等心理测验结果；

（4）头颅CT或MRI、血常规、肝肾功能、心电图、脑电图等辅助检查报告。

九、类风湿性关节炎

*1. 类风湿因子或抗环瓜氨酸肽抗体、C反应蛋白检查报告；

*2. 外周关节正位片或MRI等影像学检查报告；

*3. 血沉检查报告；

4. 免疫检查报告:补体C3、C4；免疫球蛋白检测（IgA、IgG、IgM）；

5. 胸片或胸部CT。

十、脑血管病后遗症期

病程需达半年以上。

*1. 头颅CT或头颅MRI检查报告，发病时和（或）治疗后复查各一份；

*2. 神经系统阳性症状和（或）体征。

十一、系统性红斑狼疮

*1. 免疫学检查结果报告：抗ds-DNA抗体、抗Sm抗体、抗核抗体、补体C3、C4等；

*2. 血常规检查报告；

*3. 尿常规检查报告；

*4. 24小时尿蛋白定量检查报告或尿蛋白/肌酐比值；

5. 心电图或心脏彩超检查报告。

十二、帕金森氏综合征

  *头颅CT或头颅MRI检查报告。

十三、慢性充血性心衰

*1. 心脏彩超检查报告；

*2. X线检查报告；

*3. BNP或NT-ProBNP检测报告。

十四、肝硬化

*1. 肝脏影像学检查报告或肝组织病理检查报告；

*2. 肝功能检查报告；

3. 肝纤维化无创检查。

十五、结核（活动期）

*1. 痰或肺泡灌洗液、胸水等标本抗酸杆菌涂片或培养检查报告或分子生物学报告，或病理标本检查报告；

*2. 胸片X线或胸部CT检查报告；

3. 免疫学检查结果（PPD或T-SPOT或γ-干扰素释放试验）。

十六、再生障碍性贫血

*1. 血常规检查报告（包括网织红细胞检查）；

*2. 骨髓细胞学检查；

*3. 骨髓活检报告。

十七、肾病综合征

*1. 尿常规检查报告；

*2. 血浆蛋白（白蛋白、球蛋白）检查报告；

*3. 24小时尿蛋白定量检查报告；

4. 血脂检查报告；

5. 肾功能检查报告。

十八、癫痫

*1. 脑电图检查报告；

*2. 头颅MRI或CT检查报告；

3. 血常规检查报告。

十九、脑瘫

*1. 粗大运动功能评估（GMFM）报告；

*2. 头颅CT或头颅MRI检查报告；

*3. 粗大运动功能分级系统（GMFCS）分级；

*4. Gesell（盖赛尔）发育量表。

二十、重症肌无力

1. 新斯的明试验报告；

2. 胸腺CT或MRI检查报告；

3. 重复神经电刺激检查报告；

4. 乙酰胆碱受体抗体滴度检查报告；

5. 单纤维肌电图检查报告。

二十一、风湿性心脏病

*1. 心脏彩超检查报告；

*2. 胸部X线检查报告；

3. 抗链O试验检查报告；

4. 血沉、血清C反应蛋白检查报告；

5. 血常规检查报告；

6. 心电图检查报告。

二十二、肺源性心脏病

*1. 胸部X线检查报告；

*2. 心脏彩超检查报告；

*3. 心电图检查。

二十三、强直性脊柱炎

*1. 骶髂关节影像学检查报告（平片或CT或MRI）；

*2. 受累关节影像学检查报告；

*3. HLA-B27；

4. 血沉、血清C反应蛋白、血常规、尿常规、肝肾功能检查报告，免疫球蛋白。

二十四、甲状腺功能减退症

*1. 甲状腺功能（血FT3、FT4、TT3、TT4、TSH）检查报告；

2. 甲状腺B超检查报告。

二十五、重型和中间型地中海贫血

*1. 地贫基因检查报告；

2. 血常规检查报告；

3. 血红蛋白电泳检查报告。

二十六、血友病

*1. 凝血功能：凝血酶原时间（PT）、活化的部分凝血酶原时间（APTT）、凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原检查报告；

*2. 因子VIII促凝活性（FVIII:C）或因子IX促凝活性（FIX:C）及vWF:Ag的检查报告；

*3. 活化的部分凝血酶原时间（APTT）纠正实验；

*4. 基因检查报告。

5. 血常规和血涂片（血小板计数和形态）检查报告。

二十七、慢性肾功能不全（非肾透析）

*1. 肾脏B超检查报告；

*2. 肾功能（SCr、BUN）检查报告（2次检查间隔3个月以上）；

3. 尿常规检查报告。

二十八、肾透析

*1. 肾脏B超检查报告；

*2. 肾功能（SCr、BUN）检查报告（随机检查2次以上）；

*3. 电解质（K、Na、CL、Ca、P）检查报告；

4. 血常规检查报告。

二十九、恶性肿瘤门诊治疗

*病理检查和/或细胞学检查报告， X线、B超、CT、MRI、PET/CT等检查报告或介入诊疗记录及肿瘤标志物等相关的实验室检查结果。

三十、器官移植抗排异治疗

*1. 抗排斥药物浓度检测（三个月内）；

*2. 实体器官移植提供彩超等影像学报告；

*3. 脏器功能检查报告，例如：肝功能、肾功能；

*4. 相关手术记录。

三十一、耐药性结核病

*1. 痰或肺泡灌洗液或其他体液（胸水、腹水、脑脊液、心包积液、关节腔积液、淋巴液、脓液等）标本抗酸杆菌涂片或培养检查报告或分子生物学核酸检测报告，或病理标本检查报告；

*2. 胸片X线或胸部CT检查报告；

*3. 免疫学检查结果（PPD或T-SPOT或γ-干扰素释放试验）或结核分枝杆菌抗体阳性。

三十二、肺动脉高压

*提供以下其中之一：

1. 右心导管检查有肺动脉高压；

2. 两次心脏超声提示肺动脉高压（不同日期、不同检查医师）。

三十三、阿尔茨海默病

*1. 颅脑MRI平扫；

*2. 简明心理状况测验（MMSE）或蒙特利尔认知评估量表（MoCA）。

三十四、艾滋病

*1. HIV-1/2 抗体检测确认报告；

*2. HIV 核酸检测报告（HIV-RNA）；

*3. CD4+ T淋巴细胞检测 ；

4. HIV基因型耐药检测报告；

5. 血常规、尿常规、肝肾功能报告；

6. 胸部DR或CT、腹部B超等影像学报告。

三十五、原发性免疫性血小板减少症

*1. 血常规检查报告（连续2次）；

*2. 外周血涂片报告：镜检血小板减少；

*3. 腹部B超报告；

*4. 骨髓细胞形态学报告：巨核细胞增多或正常，伴成熟障碍。

三十六、心房颤动

*提供以下其中之一：

标准12导联心电图；如为单导联心电图,至少要连续30秒的记录图；动态心电图检查结果报告。

三十七、支气管哮喘（限中度及以上）

*1. 肺功能检查报告；

*2. 支气管舒张试验检查报告；

*3. 支气管激发试验检查报告。

三十八、抑郁症（限重度）

*1. 抑郁自评量表；

*2. 焦虑自评量表；

*3. 躁狂量表；

*4. 症状自评量表SCL90；

*5. 社会功能缺陷评定量表（SDSS）；

*6. 日常生活能力评定量表（ADL）等心理测验结果；

7. 血常规、肝肾功能、心电图、脑电图、头颅CT或头颅MRI、脑地形图、性激素检测、甲状腺功能五项等辅助检查报告。

可以通过哪些方式申报呢？

（一）本地就医人员：申报材料提交至定点医疗机构医保科。

（二）异地就医人员：（1）医保经办大厅窗口办理，自治区本级参保人办理地点：南宁市青秀区星湖路26号1号楼1楼广西壮族自治区政务中心医保分中心（广西医疗保障事业管理中心服务大厅），其余各市参保人在参保地医保经办大厅办理；

（2）网上申报，进入广西医疗保障网上服务大厅

https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/web/hallEnter/#/Index

1. 用户注册流程：个人登录→立即注册→依次输入手机号、密码、确认密码、手机验证码、图形验证码→点击注册→注册完成

2. 申报流程：个人登录→进入个人网厅→我要办→门诊慢性病业务→门诊慢性病病种待遇资格认定→按要求填写完整→上传相应材料→提交。

申报成功后多久办结呢？如何了解办理结果？

（1）自医保信息系统登记时间开始20个工作日内办结。

（2）审批结果以手机短信通知或登录广西医疗保障网上服务大厅查询

https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/web/hallEnter/#/Index

报销比例是多少？最高支付限额是多少？如何计算报销金额呢？

门诊特殊慢性病患者在门诊就医发生的合规医疗费用，扣除起付标准后，年度支付限额以下部分由统筹基金按规定比例支付。超出支付范围的医疗费用由个人支付。门诊特殊慢性病患者在定点医疗机构门诊发生符合门诊特殊慢性病支付范围的医疗费用，居民医保和职工医保由统筹基金分别按以下比例分担支付。在定点零售药店发生的符合门诊特殊慢性病支付范围的药品费用，按照开具处方的定点医疗机构等级对应的基金支付比例予以支付。

居民医保门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

职工医保门诊特殊慢性病基本医疗保险医疗费分担支付表

同时患有多个门诊特殊慢性病病种的参保人员，起付标准按所患病种就高的原则计算；各个病种统筹基金年度支付限额分开单独计算。门诊特殊慢性病患者在门诊发生的医疗费用列入个人年度统筹基金最高支付限额。

《广西基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗待遇表》

门诊特殊慢性病结算举例：李阿姨缴纳退休职工医疗保险，享受冠心病的门诊特殊慢性病待遇，她去各级定点医疗机构取总费用为500元的药品（此次所有药品都为冠心病病种范围内药品，无自费药品），则计算方式如下：