服务指南 | 广西部分特殊药品单列门诊统筹支付服务指南

2022-07-29 16:00 来源：广西壮族自治区医疗保障局

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为更好满足参保人员用药需求，广西壮族自治区医疗保障局结合我区实际，制定了广西部分特殊药品单列门诊统筹支付政策，对参保人因病情需要在门诊治疗使用的部分特殊医保药品（以下简称门诊特殊药品）发生的医疗费用予以医保统筹基金报销，这又是一项惠民利民举措。让我们一起了解一下吧！

门诊特殊药品是哪些药品？

门诊特殊药品指：

1. 适用病种未纳入我区门诊特殊慢性病保障范围，但符合纳入的基本原则的协议期内国谈药品。

2. 退出协议期两年内，现已调整为常规医保药品目录的原国谈药品。

3. 符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他药品。

门诊特殊药品目录

序号	药品名称	单列门诊统筹支付限定支付范围	是否开通“双通道”购药结算
1	注射用重组人凝血因子Ⅶa	用于下列患者群体出血的治疗，以及外科手术或有创操作出血的防治： 1.先天性凝血因子VII（FVII）缺乏症患者；2.具有血小板膜糖蛋白IIb－IIIa（GPIIb－IIIa）和/或人白细胞抗原（HLA）抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。	否
2	伊布替尼胶囊	限华氏巨球蛋白血症患者的治疗，按说明书用药。	是
3	磷酸芦可替尼片	限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的患者。	是
4	醋酸戈舍瑞林缓释植入剂	限子宫内膜异位症。	否
5	依维莫司片	限以下情况方可支付：1.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。2.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。	是
6	注射用醋酸奥曲肽微球	限肢端肥大症，按说明书用药。	否
7	醋酸兰瑞肽缓释注射液（预充式）	限肢端肥大症，按说明书用药。	否
8	注射用英夫利西单抗	限以下情况方可支付：1.克罗恩病患者的二线治疗。2.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。	否
9	马来酸阿伐曲泊帕片	限择期行诊断性操作或者手术的慢性肝病相关血小板减少症的成年患者。	是
10	阿达木单抗注射剂	1.克罗恩病。用于充足皮质类固醇和/或免疫抑制治疗应答不充分、不耐受或禁忌的中重度活动性克罗恩病成年患者。2.葡萄膜炎。本品适用于治疗对糖皮质激素应答不充分、需要节制使用糖皮质激素、或不适合进行糖皮质激素治疗的成年非感染性中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎和全葡萄膜炎患者。3.多关节型幼年特发性关节炎。本品与甲氨蝶呤合用，用于治疗对一种或多种改善病情抗风湿药（DMARDs）疗效不佳的2岁及2岁以上活动性多关节型幼年特发性关节炎患者。当患者无法耐受甲氨蝶呤治疗，或者连续使用甲氨蝶呤治疗效果不佳时，本品可作为单药治疗。本品尚未在此适应症的2岁以下患儿中进行过研究。4.儿童克罗恩病：本品适用于对糖皮质激素或免疫调节剂（例如:硫唑嘌呤、6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）应答不足的6岁及以上的中重度活动性克罗恩病的患儿减轻症状和体征，诱导和维持临床缓解。	否
11	乙磺酸尼达尼布软胶囊	限特发性肺纤维化（IPF）或系统性硬化病相关间质性肺疾病（SSc-ILD）患者。	是
12	乌司奴单抗注射液	克罗恩病：本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者。	是
13	注射用维得利珠单抗	限中度至重度活动性溃疡性结肠炎的二线用药或中度至重度活动性克罗恩病的二线用药。	否
14	乌司奴单抗注射液(静脉输注)	本品适用于对传统治疗或肿瘤坏死因子α（TNF-α）拮抗剂应答不足、失应答或无法耐受的成年中重度活动性克罗恩病患者。	否
15	注射用阿替普酶	限急性心肌梗死发病12小时内、脑梗死发病3小时内的溶栓治疗，超过说明书规定用药时限的不予支付。	否
16	甲苯磺酸艾多沙班片	限华法林治疗控制不良或出血高危的深静脉血栓、肺栓塞患者。	是
17	氯苯唑酸软胶囊	本品适用于治疗成人野生型或遗传型转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病（ATTR-CM），以减少心血管死亡及心血管相关住院。	是
18	度普利尤单抗注射液	限对传统治疗无效、有禁忌或不耐受的中重度特应性皮炎患者，需按说明书用药。	是
19	注射用两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物	本品适用于患有深部真菌感染的患者；因肾损伤或药物毒性而不能使用有效剂量的两性霉素B的患者，或已经接受过两性霉素B治疗无效的患者均可使用。	否
20	克立硼罗软膏	适用于2岁及以上轻度至中度特应性皮炎患者的局部外用治疗。	是
21	泊沙康唑口服混悬液	限以下情况方可支付：1.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。2.接合菌纲类感染。	是
22	麦格司他胶囊	限C型尼曼匹克病患者。	是
23	诺西那生钠注射液	本品用于治疗5q脊髓性肌萎缩症。	否
24	特立氟胺片	限常规治疗无效的多发性硬化患者。	是
25	西尼莫德片	限成人复发型多发性硬化的患者。	是
26	盐酸芬戈莫德胶囊	限10岁及以上患者复发型多发性硬化（RMS）的患者。	是
27	氘丁苯那嗪片	限与亨廷顿病有关的舞蹈病或成人迟发性运动障碍。	是
28	依达拉奉氯化钠注射液	限肌萎缩侧索硬化（ALS）的患者。	否
29	阿加糖酶α注射用浓溶液	本品用于确诊为法布雷病（α-半乳糖苷酶A缺乏症）患者的长期酶替代治疗。本品适用于成人、儿童和青少年。尚未确定本品在0-6岁儿童中的安全性和有效性。	否
30	地塞米松玻璃体内植入剂	限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。	是
31	康柏西普眼用注射液	限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。	否
32	阿柏西普眼内注射溶液	限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。	否
33	雷珠单抗注射液	限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。	否

如何办理门诊特殊药品医疗费用报销？

参保人因病情需要使用门诊特殊药品，首先需要办理用药申请评估，经特殊药品登记审核后，参保人员发生的门诊特殊药品费用方可按规定报销。

本地就医按以下流程办理：

（一）用药申请评估。参保人持本人病历资料和有效身份证件到定点医疗机构相应专科就诊，由专科医师根据病情出具用药治疗方案并填写《广西基本医疗保险特殊药品使用申请表》，经责任医师评估、药学管理部门同意后报医保科。

（二）特药登记审核。医保科审核参保人用药符合医保支付的，在医保信息平台上作特药登记，并上传特药使用申请表、病历资料、疾病证明书、与用药相关的检查报告单，经医保经办机构审核通过后，参保人享受门诊特殊药品待遇。特药登记有效时间从开始治疗之日起至治疗结束之日止，需要长期治疗的终止日期为当年12月31日。次年参保人仍需使用门诊特殊药品继续治疗的，由认定机构重新出具特药使用申请表，附上近三个月门诊就诊病历资料办理特药登记。

温馨提示：参保人因病情需要增加门诊特殊药品用量或更换药品治疗的，须重新办理用药申请评估，责任医师应出具用药方案调整原因及有关用药意见。

（三）费用结算报销：参保人员经特药登记审核以后，在特药登记的定点医疗机构发生的门诊特殊药品医疗费用凭医保电子凭证或社保卡直接结算，相关医疗费用直接获得报销，个人只需支付应由本人支付的费用；参保人员使用的门诊特殊药品已开通“双通道”购药结算的，可持特药登记的定点医疗机构开具的外配药品处方到“双通道”定点零售药店购药，购药费用凭医保电子凭证或社保卡直接结算报销。

异地就医如何办理门诊特殊药品医疗费用报销？

参保人持本人病历资料和有效身份证件到定点医疗机构相应专科就诊，由专科医师根据病情出具用药治疗方案，持以下申报材料通过广西各级医保窗口或已开通特药登记服务的异地定点医疗机构医保科、医保网上服务大厅办理特药登记审核。

（一）申报所需材料：

1. 医保电子凭证或身份证或社保卡（委托他人办理的，还需提供代办人身份证）；

2. 《广西基本医疗保险特殊药品使用申请表》原件1份（申请表可登录广西医疗保障网上服务大厅下载）；

3. 近两年病历资料（可提供出院记录、手术记录、门诊病历，必须提供疾病诊断证明）复印件1份；

4. 与用药相关的检查报告复印件1份。

（二）办理方式：

1. 已开通特药登记服务的异地定点医疗机构办理：申报材料提交至定点医疗机构医保科。

2. 医保服务窗口办理：申报材料提交到广西各地医保经办大厅窗口办理。

自治区本级服务窗口地点：南宁市青秀区星湖路26号1号楼1楼广西壮族自治区政务中心医保分中心（广西医疗保障事业管理中心服务大厅）。

3. 网上申报：登录广西医疗保障网上服务大厅办理：

https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/web/hallEnter/#/Index

1. 用户注册流程：个人登录→立即注册→依次输入手机号、密码、确认密码、手机验证码、图形验证码→点击注册→注册完成

2. 申报流程：个人登录→进入个人网厅→我要办→其他业务→特殊药品待遇资格备案→按要求填写完整→上传相应材料→提交。

（三）异地就医发生的门诊特殊药品费用如何报销？

1. 直接结算：参保人经特药登记审核以后，在登记的自治区内定点医疗机构发生的门诊特殊药品医疗费用凭医保电子凭证或社保卡直接结算，相关医疗费用直接获得报销，个人只需支付应由本人支付的费用。

2. 手工报销：参保人在自治区外定点医疗机构发生的门诊特殊药品医疗费用或者因系统原因在自治区内定点医疗机构和定点零售药店未能直接结算的医疗费用，需自费垫付后，再持身份证复印件、社保卡或银行卡复印件、处方、病历、发票和清单原件到医保经办机构办理手工报销。

申报成功后多久办结呢？如何查询办理结果？

（1）自医保信息系统登记时间开始5个工作日内

（2）审核结果以手机短信通知或登录广西医疗保障网上服务大厅自助查询。

https://ybwt.ybj.gxzf.gov.cn/web/hallEnter/#/Index

报销比例如何？

享受门诊特殊药品待遇的参保人在登记的定点医疗机构发生的相关医疗费用，医保统筹基金按以下待遇标准支付:
　　1. 职工医保待遇：不设起付线，在职人员报销比例为70%、退休人员报销比例为75%，统筹基金支付限额为8万元/年/人，计入当地职工医保年度最高支付限额，共用封顶线。
　　2. 居民医保待遇：不设起付线，按50%比例报销，统筹基金支付限额为4万元/年/人，计入当地居民医保年度最高支付限额，共用封顶线。

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