附件1

广西医疗服务项目价格表（口腔种植类）（试行）

说明：

1.本表格所指植入体为种植体、基台等植入牙床、包裹在牙龈内的医用耗材，置入体是指种植牙冠、义齿等安置在口腔内、暴露在牙龈之外，不与人体组织直接结合的医用耗材。

2.本表格所称“项目内涵”，指制定项目价格应涵盖的各类资源消耗，用于确定计价单元的边界，不应作为临床技术标准理解，不是医疗服务实际操作方式、路径、步骤、程序的强制性要求。医疗机构提供服务时，内涵中个别要素因患者个体差异可以不发生的，应允许医疗机构收费适用相应的项目和价格政策，另有政策规定的除外。

3.本表格所称“基本物耗”指原则上限于不应或不必要与医疗服务项目分割的易耗品，包括但不限于各类消杀用品、储存用品、清洁用品、个人防护用品、垃圾处理用品、试戴材料、铸造包埋材、义齿清洁材料、牙科分离剂、模型材料、蜡型材料、车针、排龈材料、菌斑指示剂、义齿稳固剂、印模材料、咬合记录材料、咬合检查材料、研磨抛光材料、冲洗液、润滑剂、灌洗液、棉球、棉签、纱布（垫）、护垫、衬垫、手术巾（单）、治疗巾（单）、治疗护理盘(包）、注射器、压舌板、滑石粉、防渗漏垫、标签、操作器具、冲洗工具。基本物耗成本计入项目价格，不另行收费。除基本物耗以外的其他耗材，按照实际采购价格零差率销售。

4.即刻种植指拔牙或牙齿缺失当日完成种植体植入的情况；即刻修复指种植体植入后1周以内完成牙冠置入的情形。

5.医疗机构应对本院施治的口腔内牙齿缺失植入体、置入体进行保质保修，保修范围内出现损坏，医疗机构应免费进行修理、再制作，不得向患者收费。

6.本表格所列的口腔医学3D项目，是指为口腔种植手术方案设计、导航定位等提供辅助的服务。医疗机构自行制作牙冠所进行的3D扫描设计、打印切削，以及翻模精修、烧结上釉、上色调改等具体操作，作为成本要素计入种植牙牙冠价格，不再将上述牙冠加工制作的具体操作步骤作为医疗服务价格项目向患者收费。

7.政策衔接：口腔种植是一个周期较长的治疗过程，为做好政策衔接，在本通知出台前尚未完成全过程口腔种植治疗的，按口腔种植治疗完成阶段执行价格政策，具体如下：

（1）尚未制定口腔种植设计方案。按本通知价格政策执行。

（2）已完成口腔种植设计方案，尚未进行口腔种植一期手术。种植项目按本通知相关项目价格80%执行。

（3）已完成口腔种植一期手术，尚未进行口腔种植二期手术。种植项目按本通知相关项目价格30%执行。

（4）已完成口腔种植二期手术，尚未进行种植修复。不再收取种植相关项目，按本通知要求收取种植修复相关项目。

以上阶段，以病历记录及实际诊疗操作日期为准。

序号	财务分类	项目编码	国家编码	项目名称	项目内涵	除外内容	计价单位	价格	说明	备注
一级

及以下	二级	三级
1	G	330609014	013306090010000	种植体植入费（单颗）	实现口腔单颗种植体植入。价格构成涵盖方案设计、术前准备，备洞，种植体植入，二期手术，术后处理，手术复查等步骤人力资源和基本物资消耗	种植体系统、基台	牙位	1448.00	1629.00	1810.00	种植体即刻种植加收，颅颌面种植体植入加收。未植入种植体按实际发生的通科项目计价收费。	内涵所指步骤，不得再另外收取医疗服务项目。
2	G	330609014/1	013306090010001	种植体植入费（单颗）-种植体即刻种植（加收）	牙位	1737.60	1954.80	2172.00	加收20%。	此价格已在主项目价格基础上加收，不得再收取主项目。
3	G	330609014/2	013306090010002	种植体植入费（单颗）-颅颌面种植体植入（加收）	牙位	2172.00	2443.50	2715.00	加收50%。	此价格已在主项目价格基础上加收，不得再收取主项目。
4	G	330609015	013306090020000	种植体植入费（全牙弓）	对范围超过一个象限以上的连续牙齿缺失进行种植体的植入以实现桥式修复。价格构成涵盖方案设计、术前准备，备洞，种植体植入，二期手术，术后处理，手术复查等步骤人力资源和基本物资消耗	种植体系统、基台	例	市场调节价	市场调节价	市场调节价	上下颌分别进行桥式修复的，分别计价。种植体即刻种植加收，颅颌面种植体植入加收，种植体倾斜植入加收。	内涵所指步骤，不得再另外收取医疗服务项目。
5	G	330609015/1	013306090020001	种植体植入费（全牙弓）-种植体即刻种植（加收）	例	市场调节价	市场调节价	市场调节价	此价格应在主项目价格基础上加收，不得再收取主项目。
6	G	330609015/2	013306090020002	种植体植入费（全牙弓）-颅颌面种植体植入（加收）	例	市场调节价	市场调节价	市场调节价	此价格应在主项目价格基础上加收，不得再收取主项目。
7	G	330609015/3	013306090020003	种植体植入费（全牙弓）-种植体倾斜植入（加收）	例	市场调节价	市场调节价	市场调节价	此价格应在主项目价格基础上加收，不得再收取主项目。
8	E	310523008	013105170010000	种植牙冠修复置入费（单颗）	实现种植体上部固定义齿的修复置入。价格构成涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗	种植体替代体、基台、转移杆、义齿	牙位	768.00	864.00	960.00	即刻修复置入加收，临时冠修复置入减收。	内涵所指步骤，不得再另外收取医疗服务项目。
9	E	310523008/1	013105170010001	种植牙冠修复置入费（单颗）-即刻修复置入（加收）	牙位	921.60	1036.80	1152.00	加收20%。	此价格已在主项目价格基础上加收，不得再收取主项目。
10	E	310523008/2	013105170010002	种植牙冠修复置入（单颗）-临时冠修复置入（减收）	牙位	384.00	432.00	480.00	减收50%。	此价格已在主项目价格基础上减收，不得再收取主项目。
11	E	310523009	013105170020000	种植牙冠修复置入费（连续冠桥修复）	实现种植体上部不超过一个象限的连续固定义齿的修复置入。价格构成涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗	种植体替代体、基台、转移杆、义齿	牙位	1024.00	1152.00	1280.00	即刻修复置入加收，临时冠修复置入减收。	内涵所指步骤，不得再另外收取医疗服务项目。
12	E	310523009/1	013105170020001	种植牙冠修复置入费（连续冠桥修复）-即刻修复置入（加收）	牙位	1228.80	1382.40	1536.00	加收20%。	此价格已在主项目价格基础上加收，不得再收取主项目。
13	E	310523009/2	013105170020002	种植牙冠修复置入（连续冠桥修复）-临时冠修复置入（减收）	牙位	512.00	576.00	640.00	减收50%。	此价格已在主项目价格基础上减收，不得再收取主项目。
14	E	310523010	013105170030000	种植牙冠修复置入费（固定咬合重建）	实现对咬合支持丧失、半口牙齿缺失或全口牙齿缺失的种植体上部固定义齿的修复置入。价格构成涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、模型制作、试排牙、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗	种植体替代体、基台、转移杆、义齿	件	市场调节价	市场调节价	市场调节价	即刻修复置入加收。	内涵所指步骤，不得再另外收取医疗服务项目。
15	E	310523010/1	013105170030001	种植牙冠修复置入费（固定咬合重建）-即刻修复置入（加收）	件	市场调节价	市场调节价	市场调节价	此价格应在主项目价格基础上加收，不得再收取主项目。
16	E	310523011	013105230010000	种植可摘修复置入费	实现种植体上部可摘修复体的置入。价格构成涵盖方案设计、印模制取、颌位确定、位置转移、试排牙、模型制作、戴入、调改、宣教等人力资源和基本物资消耗	种植体替代体、基台、转移杆、义齿	件	市场调节价	市场调节价	市场调节价	即刻修复置入加收。	内涵所指步骤，不得再另外收取医疗服务项目。
17	E	310523011/1	013105230010001	种植可摘修复置入费-即刻修复置入（加收）	件	市场调节价	市场调节价	市场调节价	此价格应在主项目价格基础上加收，不得再收取主项目。
18	G	330609016	013306090030000	口腔内植骨费（简单）	通过手术方式，对轻度牙槽嵴萎缩骨量增加，达到可种植条件。价格构成涵盖方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，植骨，关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等人力资源和基本物资消耗	骨粉、骨膜、螺钉、胶原基骨修复材料、固定材料、人工材料模型、模板，CGF,PRF等因子作为充填物	牙位	720.00	810.00	900.00	内涵所指步骤，不得再另外收取医疗服务项目。
19	G	330609017	013306090040000	口腔内植骨费（一般）	通过手术方式，对中度牙槽嵴萎缩骨量增加，达到可种植条件。价格构成涵盖方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，骨劈开/骨挤压，植骨，关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等人力资源和基本物资消耗	骨粉、骨膜、螺钉、胶原基骨修复材料、固定材料、人工材料模型、模板，CGF,PRF等因子作为充填物	牙位	1280.00	1440.00	1600.00	内涵所指步骤，不得再另外收取医疗服务项目。
20	G	330609018	013306090050000	口腔内植骨费（复杂）	通过手术方式，对重度牙槽嵴萎缩或上颌窦底骨量增加，达到可种植条件。价格构成涵盖方案设计、术前准备、手术入路，组织切开，自体骨移植、植骨，关闭缝合受植区等手术步骤及术后复查处置等人力资源和基本物资消耗	骨粉、骨膜、螺钉、胶原基骨修复材料、固定材料、人工材料模型、模板，CGF,PRF等因子作为充填物	牙位	1920.00	2160.00	2400.00	上颌窦囊肿摘除加收，口腔以外其他部位取骨加收。	内涵所指步骤，不得再另外收取医疗服务项目。
21	G	330609018/1	013306090050001	口腔内植骨费（复杂）-上颌窦囊肿摘除（加收）	牙位	2304.00	2592.00	2880.00	加收20%。	此价格已在主项目价格基础上加收，不得再收取主项目。
22	G	330609018/2	013306090050002	口腔内植骨费（复杂）-口腔以外其他部位取骨（加收）	牙位	2880.00	3240.00	3600.00	加收50%。	此价格已在主项目价格基础上加收，不得再收取主项目。
23	G	330609019	013306090060000	种植体周软组织移植费	通过局部软组织移植，改善治疗部位及周围软组织状况，达到治疗所需软组织条件。价格构成涵盖方案设计、术前准备、切开、翻瓣、供软组织制备、组织固定、缝合及处置等手术步骤人力资源和基本物资消耗	骨粉、骨膜、胶原基骨修复材料	牙位	640.00	720.00	800.00	内涵所指步骤，不得再另外收取医疗服务项目。
24	G	330609020	013306090070000	种植体取出费	拆除患者口腔内已植入且无法继续使用的种植体。价格构成涵盖种植体拆除操作步骤的人力资源和基本物资消耗	牙位	400.00	450.00	500.00	内涵所指步骤，不得再另外收取医疗服务项目。
25	E	310523012	013105190010000	种植牙冠修理费	对产品保质保修条件外，种植牙冠脱落、崩瓷、嵌食、断裂等机械性或器质性损坏进行修理，恢复正常使用。价格构成涵盖种植修复置入体的检查、拆卸、修补、置入等人力资源和基本物资消耗	牙位	640.00	720.00	800.00	内涵所指步骤，不得再另外收取医疗服务项目。
26	E	310523013	013105170040000	医学3D建模（口腔）	利用医学影像检查等手段获得患者特定部位的真实信息。通过数字技术构建的虚拟3D模型、真实再现口腔及颌面特定部位的形态，能够满足疾病诊断、手术规划、治疗及导板设计的需要。价格构成涵盖数字化扫描、建模、存储、传输，装置设计等步骤的人力资源和基本物资消耗	例	196.00	220.50	245.00	内涵所指步骤，不得再另外收取医疗服务项目。
27	E	310523014	013105230020000	医学3D模型打印（口腔）	将虚拟3D模型打印或切削制作成仅用于口腔疾病诊断、手术规划、治疗及导板设计的实体模型。价格构成涵盖3D打印或切削制作的人力资源和基本物资消耗	件	360.00	405.00	450.00	单颗常规种植确需应用时，按10%收取	内涵所指步骤，不得再另外收取医疗服务项目。
28	E	310523015	013105230030000	医学3D导板打印（口腔）	将虚拟3D模型打印或切削制作成用于治疗部位、确保植（置）入物精准到达和处理预定位置的实物模板或手术操作对治疗部位进行精确处理。价格构成涵盖3D打印或切削制作的人力资源和基本物资消耗	件	1080.00	1215.00	1350.00	单颗常规种植确需应用时，按10%收取	内涵所指步骤，不得再另外收取医疗服务项目。