广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅关于印发广西壮族自治区医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法的通知

广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区

财政厅关于印发广西壮族自治区医疗保障

监管查处基金追回流程管理

暂行办法的通知

桂医保发〔2020〕65号

各有关单位：

为规范我区医疗保障监管查处应追回基金的认定、缴拨、核算等方面的管理，确保基金监管全流程控制，维护医疗保障基金安全完整，自治区医保局、财政厅联合制定了《广西壮族自治区医疗保障监管查处基金追回流程管理暂行办法》。现印发给你们，请遵照执行。

广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区财政厅

2020年11月9日

广西壮族自治区医疗保障监管查处

基金追回流程管理暂行办法

第一章  总则

第一条【目的与依据】为规范我区医疗保障监管查处应追回基金的认定、缴拨、核算等方面的管理，确保基金监管全流程控制，维护医疗保障基金安全完整，依据《中华人民共和国社会保险法》、《财政部 人力资源社会保障部 国家卫生计生委关于印发<社会保险基金财务制度>的通知》（财社〔2017〕144号）等规定，结合我区实际，制定本暂行办法。

第二条【适用范围】本办法所称基金，指职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险等医疗保障基金（以下统称为“医保基金”）。

本办法所称应追回基金，指医疗保障行政部门及其经办机构（以下统称为“医疗保障部门”）在实施医疗保障监管行为过程中发现定点医药机构存在违法违规或违反定点协议的约定使用医保基金情形，依据法律、法规、规章及规范性文件、定点医药机构协议约定等规定，查处认定应予以追回的基金。

本办法所称定点医药机构，指自愿与医疗保障经办机构签订医疗保障定点协议的医疗机构和零售药店。

本办法适用的追回，特指违法违规行为已经发生且完成医保拨付的医保基金的追回。

巡视巡察、审计监督、财政监督及其他方面的外部监督依法依规认定应追回基金、或发现问题线索并移交由医疗保障部门查实处理的应追回基金，按照本办法执行。

第三条【管理原则】被追回医保基金的管理应遵循如下原则：一是依法依规、流程规范；二是足额完整、专款专用；三是应追必追、及时归集。

其他行政执法机关作出的行政处罚资金，应依据有关规定上缴财政国库，按照“收支两条线”进行管理。

第二章  基金追回的认定

第四条【监管查处行为】医疗保障部门实施监管查处的行为包括：

（一）日常监管检查。

（二）智能监控检查。

（三）飞行检查、专项监管检查。

（四）根据群众举报及有关方面移交违法违规线索，组织开展的监管查实查处行为。
（五）其他监督检查行为。

第五条【认定要求】医疗保障经办机构应根据医疗保障行政部门的监管检查反馈（移交）情况，或依据稽核检查结果，依法依规作出书面处理决定，并依据处理决定，出具《医疗保障监管查处基金追回通知单》（以下简称《通知单》）。

按照“应追必追、及时足额、完整归集”的要求，《通知单》原则上应明确细分基金的险种、追回额度、退缴时限、基金归属统筹地区、基金退缴接收银行账户、联系人及联系方式、法定救济途径及期限等信息。《通知单》由医疗保障经办机构制发，主送被监管查处的定点医药机构，抄报同级主管部门、财政部门。

第三章 基金退缴及使用

第六条【基金退缴】定点医药机构接到《通知单》后，原则上应在60个工作日内将款项足额退缴至指定的医疗保障经办机构基金收入户或支出户，其中追回本年医保基金待遇支出的款项，原渠道退缴至支出户，冲减当年支出；追回跨年度医保基金待遇支出的款项，退缴至收入户,经办机构未开设收入户的，按规定退缴至支出户。

应追回但无法明确基金险种或基金归属统筹地区等内容的基金，按如下方式进行退缴：

（一）属于自治区级医疗保障部门（含上级监管检查移交的，下同）监管查处的自治区级医药机构应退回的基金，统一追缴至自治区级异地就医结算户，再按附件中相关规定细分后划拨至统筹地区医疗保障经办机构。

（二）属于各市医疗保障部门监管查处应追回的基金，由各市医疗保障部门参照附件中相关规定细分后划拨至其他统筹地区医疗保障经办机构。

第七条【账务处理】被追回的基金，定点医药机构记“冲销收入”相关科目；医疗保障经办机构在收到追回本年医保基金待遇支出时，按实际收回金额，借记“支出户存款”科目，贷记“社会保险待遇支出”；在收到跨年度追回医保基金待遇时，按实际收回金额，借记“收入户存款”科目，贷记“其他收入”，经办机构未开设收入户的，借记“支出户存款”科目，贷记“其他收入”。对确实无法区分归属年度的，按跨年度追回处理。

对于本办法第六条第（一）点规定的应追回但无法明确基金险种或基金归属统筹地区等内容、打包退缴至自治区级异地就医结算户的基金，收到基金时，自治区级异地就医结算户贷记“暂收款-追回医保基金”；退拨基金时，自治区级异地就医结算户借记“暂收款-追回医保基金”。在自治区级异地就医结算户中产生的利息归属于自治区，不再分配。

第八条【追回基金的管理使用】被追回基金回退至医疗保障经办机构基金收入户、支出户后，市级及以上医疗保障经办机构按月上缴同级社会保障基金财政专户（以下简称“财政专户”）。被追回医保基金一经转入财政专户，应严格按照《社会保障基金财政专户会计核算办法》进行会计核算，与征缴、财政补助收入（居民医保基金）形成的医保基金合并统筹使用，不得挤占挪用于其他方面支出。

第九条【特殊处理】对于本办法第六条第（一）点规定的应追回但无法明确基金险种或基金归属统筹地区等内容、打包退缴至自治区级异地就医结算户的基金，由自治区医疗保障事业管理中心根据附件中的相关情形，按上年度或基金归属年度各统筹地区在被检查定点医药机构发生的各项医保基金总额的一定比例折算，提出被追回基金的细化分解意见，按季度通过自治区级异地就医结算户退拨至统筹地区经办机构，并同时书面告知自治区财政厅和统筹地区经办机构。

第四章  监督管理

第十条【职能分工】各级医疗保障部门应切实履行违法违规套取骗取医保基金的追回责任，将定点医药机构退回基金情况纳入医保基金监管、医保诚信体系、定点医药机构考核的重要内容；对无故、恶意拖延，未能及时、足额退回基金的，医疗保障经办机构应通过暂停或终止拨付基金等方式予以处理。

各级财政部门应指导配合开展医疗保障监管查处基金的追回工作，协同做好被追回基金涉及财政专户的收支管理及财务核算等工作。

各级医疗保障部门应主动接受人大法治监督、审计监督、政协民主监督及社会监督。

第五章  附则

第十一条 【参照执行】城乡医疗救助、大病保险、长期护理保险、公务员医疗补助、离休干部医疗保障等由医疗保障部门经办的基金的追回流程管理参照本办法执行。

对经查处认定参保人应追回的基金，参照本办法追回。

定点医药机构自查自纠等内部监督发现并主动申请退回的基金，由接收申请的医疗保障经办机构参照本办法办理。

第十二条【办法解释】本办法由自治区医疗保障局会同自治区财政厅负责解释。

第十三条【实施日期】本办法自印发之日起施行。                                                                                         

第十四条【其他】国家、自治区有新规定的，从其规定。

附件：无法明确险种或归属统筹地区应追回基金测算示例

附件

无法明确险种或归属统筹地区应追回基金测算示例

一、对于不能区分统筹区，但是能区分为职工或居民医保险种类型的应追回基金，按以下示例公式进行测算，测算时分别选取相应险种的基金发生额度，按险种退回。

例1：某自治区三级医院认定应追回基金100万元，该笔基金属于2020年度，15个统筹地区2019年在该院发生的基金总额10000万元（自治区本级500万元、南宁市800万元……），则，应退款至南宁市的基金数额=应追回基金数100万元×（南宁市上年发生的基金数800万元/15个统筹地区上年基金发生的总额10000万元）=8万元。

二、对于能区分统筹区，但不能区分为职工或居民医保险种类型的应追回基金，按以下示例公式进行测算，按测算出的险种额度退回。

例2：某自治区三级医院认定应追回基金100万元，该笔基金属于2020年度南宁市统筹区，南宁市2019年在该院发生的基金总额500万元（其中居民医保基金200万元、职工医保基金300万元），则，①应退款至南宁市的居民医保基金数额=应追回基金数100万元×（上年发生的居民医保基金数200万元/上年基金发生的总额500万元）=40万元。②应退款至南宁市的职工医保基金数额=应追回基金数100万元×（上年发生的职工医保基金数300万元/上年基金发生的总额500万元）=60万元。

三、对于不能区分统筹区，同时不能区分为职工或居民医保险种类型的应追回基金，按以下示例公式进行测算，按测算出的险种额度退回。

例3：某自治区三级医院认定应追回基金100万元，该笔基金属于2020年度，15个统筹地区2019年在该院发生的基金总额10000万元（自治区本级500万元、南宁市800万元……），基金总额10000万元中包含居民医保基金4000万元（自治区本级200万元、南宁市200万元……），职工医保基金6000万元，则，①认定的应追回居民医保基金=应追回基金数100万元×（15个统筹地区上年居民医保基金发生额4000万元/基金发生的总额10000万元）=40万元。②应退款至南宁市的居民医保基金数额=应追回居民医保基金数40万元×（南宁市上年发生的居民医保基金数200万元/15个统筹地区上年居民医保基金发生额4000万元）=2万元。

四、属于本年度的应追回基金按上年度进行测算，属于跨年的应追回基金按基金归属年度进行测算。无法区分本年度或跨年度的应追回基金，统一按上年度进行测算。