自治区医保局 自治区中医药局关于开展部分中医病种付费工作的通知

自治区医保局 自治区中医药局关于开展

部分中医病种付费工作的通知

桂医保发〔2023〕25号

各市医保局、中医药局，自治区医保中心、自治区医保基金监管中心：

为贯彻落实《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）、《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）等文件精神，进一步深化医保支付方式改革，完善以DRG付费为主的多元复合式支付体系，鼓励医疗机构提升中医药服务能力，支持中医药民族医药事业传承创新发展，现就部分中医病种付费工作有关事项通知如下：

一、病种范围及纳入标准

对适合手术治疗但采用中医方案治疗的18个病种实行中医病种付费。包括：锁骨骨折、肱骨干骨折、肱骨近端骨折、桡骨远端骨折、掌骨骨折、指骨骨折、单纯性胸腰椎骨折、胫腓骨骨折、踝关节骨折、跖骨骨折、趾骨骨折、尺骨和桡骨骨干骨折（儿童）、股骨干骨折（儿童）、腰椎间盘突出症、髋臼骨折、股骨粗隆间骨折、髌骨骨折、直肠脱垂。

中医病种付费纳入标准及治疗方案详见附件。

二、医保支付标准和结算管理

上述中医病种的医保支付标准按照该病种对应西医诊断DRG外科组（不伴合并症或并发症）权重执行，由统筹地区医保部门与定点医疗机构协商确定差异系数，原则上不高于该病种对应西医诊断DRG外科组（不伴合并症或并发症）的支付标准。医保支付标准包含该病种病例出院后3个月内门诊随诊治疗费用，各地可结合基金运行和临床实际实行动态调整。按中医治疗方案治疗失败后再次入院治疗或转手术治疗的，扣减原已按中医病种付费的相应医保费用。

中医病种的结算管理参照现行DRG付费相关规定执行。

三、工作要求

（一）各统筹地区要完善协议管理，理顺经办流程，加强审核监督，核实治疗效果，细化信用评价指标，形成业务闭环，防范定点医疗机构虚假申报病例、医疗服务不足和分解、转嫁医疗费用等违规行为，确保基金使用绩效。

（二）各地中医药部门要指导定点医疗机构严格按照中医病种付费纳入标准开展相关诊疗活动，规范诊疗行为，加强医疗服务质量管理，确保医疗安全。

（三）各统筹地区可根据本地实际增加符合中医药特点付费管理的中医病种，并报自治区医保局备案后实施。

附件：18个中医病种的付费范围及有关标准（试行）

广西壮族自治区医疗保障局 广西壮族自治区中医药管理局

2023年6月30日