自治区医保局 自治区财政厅 自治区卫生健康委 自治区中医药局关于印发《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》的通知

自治区医保局 自治区财政厅 自治区卫生健康委 自治区中医药局关于印发《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》的通知

桂医保规〔2020〕3号

各市、县（市、区）医疗保障局、财政局、卫生健康委（局）、中医药局，自治区医疗保障事业管理中心：

为有序推进我区DRG付费改革，按照《自治区医保局 自治区卫生健康委关于印发〈全区疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革工作方案〉的通知》（桂医保发〔2019〕19号）要求，结合实际，自治区医保局、财政厅、卫生健康委、中医药局制定了《广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻落实。

广西壮族自治区医疗保障局        广西壮族自治区财政厅

广西壮族自治区卫生健康委员会  广西壮族自治区中医药管理局

2020年11月9日

广西基本医疗保险住院医疗费用DRG付费暂行办法

第一章 总 则

第一条 根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）,结合广西实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于广西职工基本医疗保险（简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（简称“居民医保”）的住院医疗费用结算。

第三条 广西基本医疗保险定点医疗机构开展的住院医疗服务，实施总额预算管理下以疾病诊断相关分组（简称“DRG”）付费为主，病种、床日、日间治疗（手术）、项目付费等相结合的多元复合式医保支付方式。

第四条 自治区统一颁布DRG分组及权重。各统筹地区医保部门根据本地实际，采取点数法或费率法与定点医疗机构就参保人员住院医疗费用进行结算。参保人员按统筹地区现有医保政策与定点医疗机构结算住院医疗费用。

第二章 基金管理

第五条 各统筹地区要强化总额预算管理，按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则，以基本医疗保险年度基金收支预算为基础，合理确定纳入DRG付费管理的年度统筹基金支出总额预算(简称“DRG总额预算”)。DRG总额预算包括统筹地区参保人员在本地和自治区内异地住院的统筹基金支出金额，不再细化明确各医疗机构的总额控制指标。

第六条 职工医保和居民医保的基金分别纳入DRG总额预算，并向定点医疗机构公开。

第七条 统筹地区根据DRG总额预算和当年基金收入情况、上年度基金支出决算情况，科学确定年度DRG付费统筹基金结算总额（简称“DRG基金总额”）。对于确因政策调整、突发重大疫情等客观因素造成基金支出发生重大变动的，由医保经办机构组织定点医疗机构通过协商方式给予合理调整。

第八条 各统筹地区健全“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制。建立特殊病例单议制度，对实际资源消耗与病组（病例）平均费用偏离较大的，经专家评审确认为合理超支或不足的部分费用，给予调整点数或支付标准。

第九条 医保经办机构可对紧密型县域医共体各成员单位DRG付费等进行单独核算，经牵头医疗机构提出，医保经办机构可统一打包支付给牵头医疗机构。

第三章 DRG管理

第十条 全区统一执行国家医保部门颁布的疾病诊断、手术操作、医疗服务项目、医保药品、医保医用耗材分类与代码和医保结算清单等标准。

由自治区医保部门和卫生健康部门联合颁布DRG分组及权重，实行动态调整。

原试点地区根据运行情况逐步过渡到自治区统一标准。

第十一条 病组分为稳定病组和不稳定病组。组内病例数较少或组内变异系数（CV）>1的为不稳定病组；反之为稳定病组。稳定病组分为高倍率、低倍率和正常病例，具体划分标准由各统筹地区设定。

第十二条 DRG权重旨在说明DRG之间的资源消耗程度或医疗服务成本差异。权重的计算按照尊重历史原则，采集历年医保住院病例费用数据进行计算。

某DRG权重=该DRG中病例的例均费用÷所有病例的例均费用

第十三条 权重调整。DRG权重应反映不同DRG之间技术难度、资源消耗程度或医疗服务成本等方面的差别以及不同时期医保政策的管理重点。随着医疗新技术的运用及相关因素的变化，自治区将根据全区DRG的整体运行情况，组织专家对DRG权重进行动态调整和优化。

第十四条 差异系数设置。差异系数体现不同医疗机构间的医疗服务成本、医疗服务质量和医疗服务能力等差异，由各统筹地区根据医疗资源分布和医疗机构功能定位、医院等级、历史医疗费用、诊疗服务能力、重点学科发展、弱势学科扶持等因素自行设定。

其中，等级差异系数=该等级医疗机构本DRG的例均费用÷所有医疗机构本DRG的例均费用。

第十五条 基础病组设置。为促进分级诊疗，自治区统一选择部分无并发症或合并症、医疗费用相对稳定、各级别医疗机构都能开展的DRG作为基础病组，统筹地区内取消差异系数，实行同病同价结算。

第十六条 考核指标设置。考核指标体现对定点医疗机构的医保支付杠杆作用与DRG付费运行情况考核，包括人次人头比、次均费用增长率、参保人员费用负担比例增长率、住院率、病案首页填写质量、紧密型县域医共体双向转诊率等指标，考核结果与年度清算费用挂钩，具体由各统筹地区根据管理需要选择设定。

第十七条 鼓励统筹地区将医疗机构开展的医疗新技术（符合卫生健康行政部门相关规定且为该统筹地区首次施行的医疗新技术）、日间治疗（手术）、中医药、民族医药等医疗服务，以及按病种、床日等付费单元转换成相应点数或支付标准，纳入DRG一体化管理，实现基金的精细化支付。

第十八条 自治区和各统筹地区应建立DRG管理专家库，专家成员由医保部门、医院临床、医疗管理、信息统计、科研院所等人员组成，参与DRG分组、权重计算、差异系数设定、特殊病例单议等评审评议相关工作。

第十九条 自治区建立统一的DRG付费结算信息平台，各统筹地区实行本地化应用，全区DRG付费结算信息数据集中管理。

第四章 点数法及费用清算

第二十条 DRG基准点数以历史发生的合理医疗费用数据为主要依据进行计算，计算结果四舍五入后保留8位小数。

1.各DRG的基准点数=该DRG权重×100。

2.床日付费日基准点数=每床日付费标准÷全部DRG例均费用×100。

按病种、日间治疗（手术）付费和中医药、民族医药按疗效价值付费等基准点数由各统筹地区与定点医疗机构协商谈判确定。

第二十一条 病例点数计算。住院病例经DRG分组后，对因病施治费用过高的病例可进行特殊病例单议，对组内资源消耗差异过大、不稳定病组、无法分入DRG的病例、开展医疗新技术且无相应历史数据等特殊情况的病组可进行整组单议，由各统筹地区医保部门组织专家讨论确定相应点数。

1.正常病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数。

2.低倍率病例点数=对应的DRG基准点数×（该病例实际发生医疗费用÷对应的DRG例均费用），最高不得超过该DRG基准点数。

3.高倍率病例点数=对应的DRG基准点数×差异系数+单议后的核准追加点数。

4.整组单议病例点数=（病例实际总费用-单议确认不合理费用）÷全部DRG例均费用×100。

5.床日付费病例点数=床日付费日基准点数×差异系数×该病例住院天数。

6.月度总点数=月度所有病例点数之和。

7.年度总点数=年度所有病例点数之和。

第二十二条 根据DRG基金总额、月度预算和定点医疗机构住院病例的总点数，确定每点数的价值（简称“点值”）。

1.月度预算＝DRG总额预算×该月份上年度住院统筹基金费用占比。

2.月度点值=月度预算÷月度总点数。 

3.年度点值=（年度住院医疗总费用-年度住院统筹基金费用+DRG基金总额）÷年度总点数。

第二十三条 年度预付。医保经办机构于每年1月给定点医疗机构预付2个月上年度统筹基金月均支付费用，预付费用在次年1月重新核定，差额补退。

第二十四条 月度预付。医保经办机构采取以下方式之一按月给定点医疗机构预付医疗费用。月度预付比例原则上不低于月度应预付金额的90%，其余部分作为服务保证金。

方式一：按上月病例出院结算时统筹基金应支付费用进行月度预付，原则上不高于上年度平均月预付标准。

方式二：根据月度预算、月度总点数、月度点值计算月度预付金额。

第二十五条 年终清算。医保经办机构根据DRG基金总额、年度总点数、年度点值、年度基金收入、年度考核等进行年终清算。

年度清算金额=年度总点数×年度点值-出院结算时参保人员应支付费用-已预付费用-其他资金应支付费用-年度考核扣除费用。

其他资金应支付费用指职工大额医疗统筹、居民大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等应支付的医疗费用。

第五章 费率法及费用清算

第二十六条 费率是分配到每一权重上可能消耗的住院医疗费用，由统筹地区根据各DRG预测例数、预测总权重、预测住院总费用和差异系数确定。

1.当年预测住院人次=上年度住院总人次×（1+前三年住院人次的平均增长率）。

2.各DRG预测例数=当年预测住院人次×（上年各DRG例数÷上年住院总人次）。

3.预测总权重=∑（各DRG预测例数×各DRG权重）。

4.预测住院总费用=DRG总额预算÷报销比例+预测住院人次×起付线。

5.费率=预测住院总费用÷预测总权重。

第二十七条 病例支付标准。住院病例经DRG分组后，综合以下情况，确定其支付标准：

1.正常病例支付标准=DRG权重×费率×差异系数。

2.对因病施治但费用过高或过低的病例、住院过程不完整的病例、无法分入DRG的病例、不稳定病组以及开展医疗新技术且无相应历史数据等特殊情况的病组，由统筹地区医保部门组织专家进行特殊病例单议，确定相应支付标准。

第二十八条 年度预付。医保经办机构于每年1月给定点医疗机构预付2个月上年度统筹基金月均支付费用，预付费用在次年1月重新核定，差额补退。

第二十九条 月度结算。医保经办机构根据DRG权重、费率、月度病例数、差异系数进行月度结算。月度结算比例原则上不低于月度应结算金额的90%，其余作为服务保证金。

月结算金额=∑（各DRG病例支付标准×病例数-出院结算时参保人员应支付费用-其他资金应支付费用）×月度结算比例。

其他资金应支付费用指职工大额医疗统筹、居民大病保险、医疗救助、公务员医疗补助等应支付的医疗费用。

第三十条 年终清算。医保经办机构根据DRG总额预算、年度总权重、费率、年度基金收入、年度考核等进行年终清算。

年度清算金额=服务保证金-年度考核扣除费用。

统筹地区当年DRG基金总额出现结余或超支时，由医保经办机构与定点医疗机构共同协商确定具体处理办法。 

第六章 监督管理

第三十一条 各级医保、卫生健康、财政、中医药部门要按照各自职责，加强对DRG付费工作的组织领导和监督管理。医保部门要牵头组织制定和完善相关配套政策，监督指导支付方式改革推进工作。卫生健康部门要健全完善医疗服务行为、医疗质量安全监管机制，加强医疗服务管理，引导医疗机构和医务人员增强成本控制意识，加强病案质量控制，提高疾病诊断和手术操作编码准确率。财政部门要会同医保部门对医保基金收支、管理情况实施监督。各部门要加强工作联动，加大对违约、违规医疗服务行为的查处力度。

第三十二条 各级医保经办机构要进一步完善定点医疗机构协议管理，建立DRG付费监管考核制度，完善DRG绩效考核指标体系，充分运用大数据技术、智能监控系统加强对定点医疗机构医疗服务行为的日常监督和过程考核，重点关注医疗费用、门诊和住院量等异常波动，避免并遏制可能存在的分解住院、推诿拒收重症病人、升级诊断和服务不足以及向门诊或院外转嫁医疗费用等现象。依据有关法律法规和服务协议等对违规医疗服务行为给予相应处罚。

第三十三条 定点医疗机构要规范临床诊疗行为，因病施治、合理用药，不得增加参保人员的个人负担，医保政策范围外费用比例原则上控制在10%以内。要加强医保管理、病案质控、信息技术等专业技术人员队伍建设，加快提升与医保支付改革相适应的医疗基础信息管理、病案管理和财务统计分析能力。

第三十四条 紧密型县域医共体的牵头医疗机构要落实医共体内各成员单位的监督管理，保障分级诊疗和医保政策执行的规范运作。医共体内成员单位因医保违规行为受到处理的，牵头医疗机构承担同等责任。

第三十五条 建立各级医保经办机构与定点医疗机构的谈判协商机制，就纳入DRG管理的总额预算、服务保证金、服务协议内容等进行充分协商。充分发挥行业协（学）会的作用，开展分会与分会、学科与学科的协商，促进医疗机构之间公平竞争。

第三十六条 引入第三方监管服务，定期组织DRG管理专家和定点医疗机构有关人员，对住院病案进行交叉抽样检查，抽样比例原则上不低于5%。不断加强智能审核，提高对医保大数据的挖掘分析能力，切实提升医保智能监管水平。

第七章 附 则

第三十七条 自治区内异地就医DRG付费具体办法另行制定。

第三十八条 各统筹地区依据本办法制定实施细则。

第三十九条 本办法自2020年12月1日起施行。